Les frais de santé et les divers actes médicaux ne sont pas tous pris en charge par la Sécurité sociale. De plus, la couverture n’est pas toujours intégrale. D’ailleurs, certains soins sont très mal remboursés comme les soins optiques ou dentaires. Le reste à charge peut donc peser lourd sur votre budget. Voilà pourquoi souscrire une mutuelle santé est vivement recommandé. Les garanties de la mutuelle viendront compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Ainsi, les frais que vous devez payer seront réduits. Mais comment fonctionne la prise en charge par les mutuelles ? Il existe 5 points essentiels à retenir concernant les remboursements par ces assurances santé.
Sommaire
Mutuelles : que signifient les termes « frais réels » ?
Au moment de rechercher la mutuelle qui convient à vos besoins, il est essentiel de faire la différence entre une mutuelle 100 % et une mutuelle frais réels. En effet, le choix aura un impact direct sur le taux de remboursement de vos soins.
Nous faisons l’erreur de penser qu’une mutuelle 100 % prend en charge la totalité de vos dépenses de santé. Or, le terme « 100 % » signifie que la prise en charge proposée est de 100 % du tarif de convention fixé par l’Assurance maladie. La majorité des complémentaires santé s’appuie effectivement sur le tarif conventionné de la Sécurité sociale pour le calcul du remboursement. Ce qui implique qu’en cas de dépassements d’honoraires, vous vous retrouverez avec un reste à charge plus ou moins important avec une mutuelle 100 %. À l’inverse, une mutuelle « frais réels » couvre l’intégralité de vos frais de santé. Vous bénéficiez donc d’une couverture optimale sans aucun reste à charge.
Avec une mutuelle 100 %, si vous consultez par exemple un dentiste, l’assurance maladie remboursera les 70 % du tarif conventionné. Ainsi, le calcul du remboursement par les mutuelles sera basé sur ce tarif et elles vous rembourseront les 30 % des frais restants. Mais si le coût de la consultation excède ce tarif conventionné, vous serez contraint de payer les dépassements d’honoraires. Ce qui n’est pas le cas avec la mutuelle frais réels. La consultation sera remboursée en totalité.
À quoi correspondent les pourcentages de remboursement ?
Comme il a déjà été énoncé, la prise en charge est définie sur la base du tarif de convention de la Sécurité sociale. Le remboursement est indiqué en pourcentage, il est donc capital de bien comprendre leur fonctionnement.
Si la mutuelle indique par exemple un remboursement de 100 % du tarif de convention, cela implique que la prise en charge de l’assurance maladie complétée par celle de la mutuelle qui s’élèvera à 100 % du tarif de base, et non des frais réels. Autrement dit, la mutuelle rembourse la totalité du ticket modérateur basé sur le tarif conventionné. Dans ce cas, vous devez payer le reste à charge en cas de dépassements d’honoraires.
Mais le remboursement peut également s’élever à 150 %, 200 %, 400 % voire 500 %. Dans ce cas, vous pouvez bénéficier d’un remboursement de 1,5, 2, 4 ou 5 fois supérieur au tarif de base. Ce qui peut vous permettre de minimiser ou de vous libérer des restes à charge étant donné que les dépassements d’honoraires pourront être couverts.
Mais notez que certaines mutuelles peuvent ne pas indiquer le taux de remboursement en pourcentage, mais en euros. Avec ce remboursement au forfait, la complémentaire santé vous propose donc un montant bien défini pour chaque type d’intervention médicale. C’est d’ailleurs très courant pour les frais dentaires et optiques. Et ce remboursement au forfait peut être basé sur un pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS). Il s’agit d’une option qui peut être avantageuse étant donné que le PMSS grimpe tous les ans, avec le montant de remboursement.
Pourquoi des mutuelles proposent certaines garanties et d’autres non ?
Les garanties proposées varient d’une mutuelle à une autre. Certaines complémentaires santé proposent en effet des garanties que d’autres ne proposent pas. Voilà pourquoi il est capital de bien définir vos besoins pour trouver le contrat le plus adapté à votre profil et à votre état de santé.
Les besoins en soins ne sont pas similaires chez toutes les personnes. Un jeune adulte n’aura pas les mêmes besoins qu’un sénior ou une femme enceinte. Et une personne qui n’a aucun problème optique ne nécessitera pas les mêmes garanties qu’une autre portant des lunettes correctrices. Pour répondre au mieux aux besoins des particuliers, les mutuelles proposent donc des contrats sur mesure en fonction de leurs besoins.
Certains soins spécifiques comme la médecine non conventionnelle ou les soins de confort comme la chirurgie esthétique ne sont pas pris en charge par toutes les mutuelles. Les cures de désintoxication peuvent également faire partie des exclusions de soins chez les mutuelles. Avant de souscrire votre contrat, vous devez donc prêter attention aux garanties proposées par la mutuelle ciblée et aux exclusions.
Mutuelles : différence entre tarif maîtrisé et tarif libre
Depuis la mise en place de la réforme 100 % santé pour les postes dentaire, optique et audiologie, les assurés peuvent choisir parmi différents paniers proposés par le professionnel. Le panier sélectionné aura un impact direct sur le remboursement.
En dentaire, vous pouvez faire le choix entre le panier 100 % santé, les tarifs maîtrisés ou encore les tarifs libres. Dans le premier cas, vous aurez un reste à charge à 0 €, car les prothèses dentaires seront remboursées en intégralité par l’assurance maladie et la complémentaire santé. Pour les tarifs maîtrisés, les tarifs sont plafonnés pour minimiser le reste à charge. Enfin, en optant pour les tarifs libres, le professionnel peut utiliser les techniques et les matériaux de son choix, sans devoir respecter un plafond de prix. Les dépassements d’honoraires risquent donc d’être élevés.
Comprendre la notion de dépassement d’honoraires
Lorsque les professionnels de santé sont autorisés à facturer leur intervention librement, leurs honoraires peuvent être supérieurs au tarif conventionné de la Sécurité sociale. On parle alors de dépassement d’honoraires.
Les professionnels conventionnés de secteur 1 doivent respecter le tarif de convention de l’assurance maladie, et leurs soins sont couverts à 70 % par la Sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires sont donc défendus sauf cas exceptionnels. Les professionnels conventionnés de secteur 2 peuvent proposer des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés à condition de les afficher dans la salle d’attente. Les dépassements ne seront pas remboursés par la Sécurité sociale, mais plutôt par votre complémentaire santé, à hauteur du pourcentage de remboursement indiqué dans le contrat.
Les professionnels non conventionnés de secteur 3 peuvent fixer leurs tarifs librement. Aucune prise en charge de la Sécurité sociale n’est proposée. Vous devez donc payer les frais dans le cas où votre mutuelle ne les couvre pas. En choisissant votre mutuelle avec soin, vous pouvez donc bénéficier d’une prise en charge partielle ou intégrale des dépassements d’honoraires. Mais pour cela, il faut que le pourcentage de remboursement du poste concerné dépasse les 100 %.
Vous l’aurez compris, souscrire une mutuelle santé est fortement recommandé. Elle vous permet de bénéficier d’une couverture santé suffisante et optimale, notamment en complétant les remboursements de la Sécurité sociale. Mais il est important de bien choisir la mutuelle en fonction de vos besoins précis. Vous devez prêter attention aux moindres détails du contrat avant de le signer. Et comme le montant des cotisations, les garanties et les conditions liées au contrat peuvent varier d’une complémentaire santé à une autre, n’hésitez pas à faire jouer la concurrence.
Vous pouvez passer par un comparateur de mutuelle en ligne pour trouver l’offre la plus adaptée à votre profil et à votre budget. Cela vous permettra d’obtenir plusieurs devis avec des contrats sur mesure répondant à vos attentes.
