Aujourd’hui, pour bénéficier d’une couverture santé adéquate, il est impératif de souscrire à une complémentaire santé supérieure auprès d’une mutuelle ou d’un organisme de prévoyance.
Cependant, il n’est pas toujours simple d’appréhender le fonctionnement d’une mutuelle santé. Dans cet article, vous allez apprendre le mode de fonctionnement de la mutuelle santé.
Sommaire
Fonctionnement d’une mutuelle de santé : comment est-elle structurée ?
Curieux de savoir le fonctionnement d’une mutuelle santé ? L’assurance-maladie complémentaire rembourse les frais médicaux qui s’ajoutent à ceux de l’assurance-maladie. Effectivement, couvrir ses dépenses de santé avec une mutuelle représente jusqu’à 70 % du total.
Les personnes qui adhèrent à la mutuelle peuvent financer des soins qui ne font pas partie du système obligatoire, comme les médecines douces.
Alors, avant de choisir votre compagnie d’assurance et votre formule, il est primordial de :
- Connaître les garanties de base de l’assurance-maladie (hospitalisation, ophtalmologie, dentaire…), les différents contrats disponibles (individuels et collectifs) et les niveaux de remboursement (de base, intermédiaire et complet).
- Comprendre comment sont structurés les paiements
Bon à savoir :
L’affiliation à la Sécurité sociale est obligatoire pour tout le monde. Toutefois, si vous êtes salarié d’une entreprise, votre employeur doit vous proposer un contrat collectif de complémentaire santé.
Au-delà, vous êtes tenu de le suivre sauf si vous bénéficiez déjà d’un contrat individuel ou collectif en tant que bénéficiaire, ou d’autre cas de dispense.
Comment pouvez-vous vous faire rembourser par votre mutuelle ?
Le parcours de soins coordonnés a été institué en 2004. Il facilite le suivi des traitements prescrits par le médecin référent, et ainsi, l’orientation des patients vers des spécialistes est plus efficace.
À quelques exceptions près (ophtalmologues, gynécologues, dentiste, etc.), la consultation d’un spécialiste en dehors du parcours de soins coordonnés est moins bien remboursée.
En théorie, un praticien disposant d’un lecteur de carte Vitale fonctionnel remontera automatiquement vos informations à la Sécurité sociale qui prendra en charge leur part (sauf bien sûr pour ceux qui reçoivent le paiement via un tiers). Après cela, l’assurance-maladie transmettra l’information à votre mutuelle via le réseau « Noémie ».
Certaines mutuelles prennent en charge des soins non médicaux qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. Par exemple, le forfait incluant la médecine alternative rembourse 5 séances chez l’ostéopathe.
Quels sont les principaux avantages d’un complémentaire santé ?
La complémentaire santé offre de nombreux avantages, qui peuvent être plus ou moins avantageux selon votre situation et votre profil. Par conséquent, il est essentiel d’évaluer vos besoins, puis de comparer les différentes offres des mutuelles.
Pour profiter de la couverture minimale, il est indispensable que votre complémentaire santé comporte ces garanties :
- les consultations médicales et les soins en cabinet spécialisé, ainsi que les rendez-vous chez le médecin généraliste ;
- les médicaments sur ordonnance et achetés en pharmacie ;
- l’admission dans un hôpital ;
- l’audiologie ;
- l’optique ;
- le dentaire ;
Choisir une couverture plus complète a pour but de bénéficier de remboursements majorés (dépassements d’honoraires, médecine douce, etc.) ou d’un plan plus personnalisé (arrêt du tabac, orthodontie…).
La mutuelle complète les remboursements santé de la Sécurité sociale. Ce qui a ainsi allégé le budget santé des assurés.
Sachez que tous les salariés du secteur privé sont tenus de souscrire à une mutuelle. Maintenant, vous connaissez le principe de fonctionnement d’une mutuelle santé et vous pouvez y souscrire sans difficulté.
